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李凯旋:意大利国民医疗体系在新冠疫情中迅速达到救治上限的原因探析
作者:李凯旋 | 文章来源:欧洲研究所 | 更新时间:2020-05-21 15:39:00

李凯旋:中国社会科学院马克思主义研究院副研究员

摘要:2020年3月25日,意大利确诊感染新冠病毒患者病死率即超过了10%。意大利位居世界前列的病死率,与其所谓的世界一流优质国民医疗体系极不相称。事实上,除了老龄化的挑战,由于医护、床位和其他关键医疗资源短缺的影响,意大利国民医疗体系在新冠疫情暴发初期就迅速达到了达救治极限。去中心化结构下不断扩大的地域差距,持续的财政紧缩以及家庭医生相对较低的团队融合度,则是更深层的原因。仅凭一己之力,意大利国民医疗体系很难在抗击新冠疫情中取得胜利。在全球大流行的背景下,只有加强国际合作才能赢得最终的抗疫胜利,并尽可能地减少其负面影响。

关键词:意大利国民医疗体系 新冠疫情  地域差距  财政紧缩 国际合作

 

一、引言 

在2020年2月中旬首例本土病例被发现后,意大利北部很快就成为欧洲新冠疫情的“震中”。2020年3月25日,意大利报告被感染病例为74386例,病死人数为7503例。从2020年3月1日至3月25日,意大利有症状感染者病死率从5%增至10.08%。在当时,高居世界首位。到2020年5月,意大利的新冠病死率依然高居世界前列。这与其世界一流的国民医疗体系极不相称。

事实上,新冠疫情在意大利北部暴发尚不足十天时,当地的医疗体系就迅速达到了救治上限。重症监护床位、医护人员以及医疗防护物资不足的问题,就已充分暴露。医疗资源短缺与老龄重症病例的激增,共同造成了意大利国民医疗体系短期内迅速达到救治上限且病死人数以指数级增长的局面。

据世界权威医疗期刊《柳叶刀》2019年11月在线公开发布的一项研究结果显示,老龄化和持续的公共医疗支出削减,是意大利国民医疗体系所面临的两大问题。这两大问题对意大利整体国民医疗健康发展构成了极大挑战。不幸的是,这很快在突然暴发新冠疫情中得到验证。此外,意大利国民医疗体系的去中心化结构——即地区化,以及初级保健的低融合度,也限制了其应对新风险的能力。

尽管在国家层面,意大利颁布了系列“禁足和停工”法令;在地方层面,大区和市镇当局也都采取了以缓解疫情为目的的隔离措施,并推动地方卫生当局扩大医疗机构的救治能力。但准备不足的意大利医疗服务体系,在新冠疫情的猛烈冲击下,依然频频告急。因此,国际合作与国际援助,对助力意大利医疗体系提高应对疫情的能力而言,至为重要。

二、新冠疫情中的意大利国民医疗体系:悖论与困境 

1978年,意大利终结了碎片化的医疗健康保险基金制度,建立了以税收为基础的国民医疗保健体系(Servizio Sanitario Nazionale, SSN)。国民医疗服务体系的主要目标是确保整个意大利的医疗服务水平统一,所有意大利公民和在意大利拥有合法居留的居民都可公平地获得服务。但同时,控制医疗支出,也被视为其主要责任之一。意大利国民医疗体系声称基于三大原则提供服务,即普及性原则——所有公民都有获得国民医疗体系所提供的服务的平等权利;团结性原则——每个公民都通过累进税收,根据自己的能力为国民医疗体系供资;一致性原则——国民医疗体系在所有地区所提供的服务的质量必须统一。

意大利国民医疗体系,很大程度上被1990年代的系列改革中重构,同时效率也得到一定提升。2000年,在世界卫生组织的评估中,意大利国民医疗体系位列世界第二。尽管此后意大利慢慢加快了削减公共卫生支出的改革,但在世卫组织的报告中,依然维持了国民医疗服务体系的世界一流地位。2015年,在经合组织和欧盟的国别报告中,基于有效性、可及性和弹性等因素的考量,基本肯定了意大利国民医疗体系的绩效表现。

2019年11月,《柳叶刀》在线发布了相关研究团队对195个国家和地区的医疗服务获取和质量指数(HAQ)的评估结果,即对个人医疗保健服务获取和质量的评估。根据此项研究,意大利国民医疗体系的服务水平处于世界领先位置。2017年,意大利女性预期寿命位居世界第八位,男性预期寿命位居世界第六位。2016年,意大利的医疗服务获取和质量指数为94.9分,1990年为84.51分,世界第九的排名不变,与世界主要国家保持了同步发展。该评估报告提供了1990年至2017年的一些关键数据,包括死亡原因,损失生命年数,残障人士的寿命,残障人士调整生命年数(DALYs),生命出生时和65岁时的预期寿命,健康的预期寿命以及医疗保健获取和质量指数等。将意大利的指数和其他15个欧洲国家指数值之间进行比较后发现,意大利的国民医疗体系总体上能够提供出色的保健服务。此外,由于意大利人健康的生活方式,民众整体健康状况较好。但是,在新冠疫情的冲击下,意大利国民医疗体系的表现并未如预期般出众。换言之,高病死率与其世界一流的国民医疗体系之间,存在着明显的悖论。

当新冠疫情在意大利北部突然暴发之时,意大利的国民医疗体系显然毫无准备。当大量的新型冠状病毒感染病例出现在意大利北部最富庶的伦巴第大区时,当地的医疗体系就面对了前所未有的复杂状况。重症病例激增,且大多数是老年人并患有基础疾病,其中三分之二以上患有糖尿病、心血管疾病、癌症或曾经有吸烟史。这些健康问题给康复治疗带来了极大挑战。此外,意大利老年新冠病死者生前都患有急性呼吸窘迫综合征,需要重症监护,否则就会死亡。因此,老年病患的挑战性,以及ICU床和呼吸机的短缺,迅速将医疗卫生系统拖至濒临崩溃的边缘。与此同时,医护人员陷入了伦理困境——以至于要做出谁应首先得到救治的抉择。而医护人员自身也陷入了安全困境——因医疗防护物资的缺乏而面临着巨大的感染风险。

三、意大利国民医疗体系的主要特征 

如前所述,由于感染新冠病毒的老年病例数量急剧增加以及医疗资源的短缺,伦巴第大区的医疗体系在疫情暴发初始阶段就陷入了困境。那么,更深层的问题则是意大利最繁荣的伦巴第大区医疗体系为何会如此缺乏ICU病床和医疗资源,而为何南部大区不能为之提供有力的支持?通过对意大利国民医疗体系主要特点的分析——包括组织问题、公共医疗支出的趋势,以及全科家庭医生在初级保健中的行医模式等,也许可以得到启示。

(一)意大利国民医疗体系的去中心化和异质性 

在1992-1993年的改革中,意大利国民医疗体系引入了基本医疗服务(Livelli Essenziali di Assistenza, LEA),即界定医疗服务的主要内容。与此同时,还引入了系列结构性改革元素:地区化,管理主义,内部市场化机制和国民医疗体系之外就医的选择权。而1999年的改革,意图逆转1992年改革的市场化潮流,强调公共健康乃是集体的责任。然而,20世纪90年代的改革依然以市场化和地区化等为主要特征,并从根本上重塑了意大利国民医疗体系的主要结构。多数大区的国民医疗体系内部都存在一个竞争的市场。每个大区的地方卫生公司和大型公立医院都享有自主管理权。2001年宪法改革后,在国民医疗卫生领域,大区从中央政府获得了更加明确且更多的自主权。因此,从本质上而言,意大利的国民医疗服务体系是由大区组织起来的,且在经济发展落后的南部大区和富裕的北方大区之间存在巨大的差距。

在国家层面,中央政府设定医疗的法律框架。在国家健康委员会(Consiglio Superiore di Sanità, CSS)、国立卫生研究院(Istituto Superiore di Sanità, ISS)、意大利药品管理局(Agenzia italiana del farmaco, AIFA)等机构的专业支持下,意大利卫生部制定国民医疗体系的主要原则和目标,同时制定适用意大利全境的基本医疗服务标准。卫生部另一大职能是将可用资金分配给各大区的卫生系统并监控医疗机构。此外,还负责管理意大利国家科学研究所(IRCCS)。

大区和自治省专门负责组织和管理医疗卫生服务,以及基本医疗服务的落实。通过选举产生的大区委员会的立法活动,界定大区内各卫生机构的角色及其总体规则框架——财政和技术标准以及管理的框架。这些机构包括地方卫生公司(Aziende Sanitarie Locali, ASLs)、公立医疗企业和私营医疗机构。大区的卫生部门在大区发挥主要执行角色。它负责起草大区卫生计划,确定公共和私营卫生保健提供者的认证标准,监控医疗机构的服务质量。此外,还负责划分地方卫生公司和公立医院企业的地理边界,任命董事并为之分配资源。

在大区内部,则由地方卫生公司负责在本地组织和提供医疗保健服务。地方卫生公司是基于人口划分的地方医疗卫生管理机构。地方卫生公司下辖许多更小的区域。每个区覆盖60000人,从机制上直接负责当地的公共卫生和初级保健。地方卫生公司的预防部门,提供防疫服务和公共卫生服务。家庭全科医生作为更高级医疗保健的守门人,提供家庭医疗服务。但是全科家庭医生不是地方卫生公司的雇员,而是与国民医疗服务体系签署合同和跨地区医疗卫生框架协议(Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati, SISAC)。二级医疗保健的提供者,是地方卫生公司下属的医院和公立医院企业。如果患者选择了后者,那么地方卫生公司则可能成为医疗服务的购买者——这取决于该大区是否实施了将服务提供者与购买者分开的改革。

在不同大区,医疗服务提供者和地方卫生公司的关系是不同的。例如,在托斯卡纳大区和艾米莉亚罗马涅大区,地方卫生公司是高度集中化的。绝大多数医院都是在地方卫生公司的掌控下,仅仅一小部分变成了医疗卫生企业。伦巴第大区恰恰相反,自1998年起所有的医院专科服务,都是由大型医院企业和私营医疗机构提供的。地方卫生公司就定价问题与医院企业达成协议,并对后者的服务进行监督。因此,伦巴第大区存在一个内部的市场机制。尽管此后又发生了少许变化,但是伦巴第大区的运作模式基本未变。此外,在拉齐奥、莫里塞和坎帕尼亚等大区也存在一个内部的市场机制,私营医院在国民医疗体系内的占比较高。

意大利国民医疗服务体系的另一大地区差异主要表现为支出差距。自21世纪的财政联邦化进程开启以来,各大区在公共医疗卫生支出上的差距是显著的。意大利国民医疗体系的公共支出,主要由各大区的对公司增值和支付给公共部门雇员的薪金征收的专用公司税,全国所得税的地区附加税,中央政府征收的全国增值税(VAT)等三大税种所保障。因此,中北部经济发达地区的人均公共医疗支出高于全国平均水平,而南部大区则低于全国平均水平。

总体来说,意大利北部国民医疗体系的能力、技术要强于意大利南部。在这种情况下,意大利南部地区越来越多的患者为了寻求更好的医疗条件,前往北部就医。意大利卫生部的数据显示,坎帕尼亚大区、卡拉布里亚大区和西西里岛等南部地区每年至少流失3万名前往北部就医的患者,而吸引的患者则少得多。因此,身处2020年新冠疫情“震中”的伦巴第大区,很难获得南部大区有力的医疗支援。

(二)不断缩减的公共医疗支出 

如前所述,意大利公共医疗支出主要源自于国家和大区层面的税收,以及患者在门诊和药物中的自负部分。自1990年代以来,财政紧缩压力下的控制支出始终是医疗卫生改革的重要议题。尤其是2000年以来引入财政联邦制以后,控制支出的责任不断去中心化,落到了大区层面。如果大区的财政赤字未能收缩,并实现收支平衡,则将面临严厉的惩罚措施且强制大区加税。同时,中央政府将任命特殊委员会以对相应大区的医疗体系实施临时替代性管理。从这个意义上而言,意大利国民医疗体系是在从分权走向集中,但是权力并没有集中于卫生部而是集中到了经济与财政部。

自2008年金融经济危机爆发以来,在欧盟委员会和欧洲央行的压力下,意大利政府采取了更多控制支出的措施。2009年,意大利将各大区设置的医疗卫生赤字从7%下调至5%。中央政府的紧缩措施也变得更加严厉。2010年至2013年间,意大利显著调低了各区购买医疗设备和服务的支出上限。中央政府还直接削减了一些卫生保健项目支出,包括人员工资,新人招聘,调整医院护理标准(如小型医院的标准)等,同时将每千人的床位数从此前的4张减至3.7张。事实上,及至2017年,意大利每千人床位只有3.07张。在2020年新冠疫情的震中伦巴第大区,每千人病床数只有2.97,而南部的相应数量为3.34张。2017年,意大利每千人医生数量为3.99位,同时国民医疗体系内的公立医院数量从2014年613家降至576家,私立医院数量则相应地从2014年的506家降至479家。

意大利的医疗支出共有三部分组成,其中最大的一部分是公共医疗支出,近年来呈下降趋势,占总支出的比重在75%到78%之间。第二部分是患者自付,由2009年的21%增至2017年的23.5%。最后一部分,大约2%,由私人保险和互助保险构成。

据经合组织公布的数据,2017年意大利医疗支出占GDP的比重为8.8%,比欧盟平均水平9.8%低1个百分点,同时公共医疗支出占GDP的比重由2010年的7%降至了6.5%。

因此,公共医疗支出的连续缩减是伦巴第大区医护人员在疫情暴发伊始即陷入双重困境的最直接和最主要因素之一。一方面,从伦理的角度而言,伦巴第医护甚至要选择谁应该首先得到救治。另一方面,从医疗健康的角度而言,医护人员因缺乏战略性防护物资及如他们一样训练有素的同事,而不得不面临被感染的巨大风险。

(三)初级保健的团队协作水平较低 

理论上而言,意大利的国民医疗体系是基于高度一体化的模式构建的。如前所述,中央政府具备界定基本医疗服务的专有权限,并保证国民医疗体系在意大利全境提供统一的服务。地方卫生公司是医疗服务的实际组织者、提供者和掌控者。各大区的地方卫生公司从三个层面提供基本医疗服务:公共卫生服务;社区服务,包括初级医疗保健;医院的医疗服务,即二级保健。

如前所述,1990年代的改革中引入了内部市场化机制,将服务购买者和服务提供者分开,同时推进医疗服务地区化并始终聚焦削减公共医疗支出,最终使得意大利国民医疗体系在各大区之间产生了难以避免的差异,即存在显著的异质性。初级保健缺乏团队协作的问题,并没有得到显著改善。

初级医疗保健负责通过适当的协作提供持续的健康服务。但是,在意大利,初级保健仍然主要以家庭医生单人执业的模式运行。全科家庭医生是更高级医疗保健的守门人,但并非地方卫生公司的雇员,是独立的自雇医师。家庭医生与国民医疗体系签署协议,并签署跨地区医疗卫生框架协议,收入主要取决于注册患者的人头费。多年来,尤其是在意大利南部地区,全科医生较少与专科医生以团队协作方式提供初级保健。尽管越来越多的患者需要医疗专业人员提供团队服务以确保医疗质量,但是一线医护的协作程度与患者的需求之间始终存在鸿沟。2005年以来,国家和地方卫生当局采取了多项措施推动家庭医生自愿组成团队,以提高综合服务水平。如今,意大利部分大区出现了团队行医的模式,但是,总体而言家庭医生单独行医依然是初级医疗保健中占据主导的模式。

为了弥补初级医疗保健的不足,尤其发展严重滞后的居家保健和长期照护,意大利将照护项目的预算不合理地投入到了提供二级保健的小型医院建设中。小型医院的重复建设,并没有促进不同专科医生以团队形式行医,也未能改进初级保健的组织模式。此外,这种做法还进一步挤占了用于建设中型医院的资源。意大利的中型医院数量甚至不足德国、法国、奥地利的三分之一,仅有英国的一半。

某种意义上说,意大利初级保健服务尤其是家庭医生之间的较低的融合与协作程度,限制了其辨别发现新风险的能力,如致病性很强的新型冠状病毒的广泛传播。为了弥补居家保健和长期照护不足而设立的小型医院,也并不具备应对新冠疫情这样巨大挑战的能力。

四、意大利各级政府采取的应对措施 

实际上,意大利中央政府对新冠疫情的反应还是比较迅速的。首先,在来自中国武汉的两位游客在罗马确诊感染新冠病毒后,意大利政府于2020年1月30日就停止了所有往来中国的航班,并宣布意大利进入国家卫生紧急状态。其次,意大利政府颁布了相关法令以遏制病毒广泛传播,并宣布了系列扩大检疫的封锁措施,包括旅行限制和禁止公共聚会。确诊病例依然以指数级增长,形势愈发严峻。新感染的病例并没有如意大利专家所乐观预期的那般快速下降。因此,意大利总理朱塞佩•孔特签署了自2020年3月23日起停止一切不必要的生产活动的法令。显然,仅仅颁布法令和措施还远远不够,确保停工和居家法令能够真正得到严格执行,才能真正有效减缓形势恶化的速度。

意大利政府还采取了扩大医疗支出,扩大医护队伍的措施。尽管基于意大利国民医疗体系的治理结构,中央政府主要负责推动国民医疗体系三大基本原则——普及性、团结性和一致性,在各大区的执行层面得以真正落实,并控制总体公共医疗支出。而在此次疫情中,中央政府破例增加临时公共资金并放松对医疗系统成本的控制,以提升国民医疗体系接收病患的能力。此外,意大利还推出了另一个重要政策——召回退休的医生和护士,并聘用尚未获得行医资格的医学生,以扩大医护队伍。

在各大区,大区政府和实际管理国民医疗体系运转的地方卫生公司,采取了为感染新冠病毒患者增加医院床位的措施。如伦巴第大区增加了重症监护床位——在疫情暴发初期仅有640张,到23月20日增至900张。此外,据估算,在疫情发展滞后于北部两周左右的意大利南部各大区,当时也着手改造普通病房,以提升应对新冠疫情的医疗能力。

但是,2020年3-4月,意大利的新冠确诊病例几乎每天都呈指数级增长,北部的伦巴第和艾米莉亚罗马涅大区满足病患对呼吸机、ICU病床需求的能力,达到了上限。如果“禁足和停工”法令不能严格实施,进而造成疫情在南部的大范围扩散,将带来更灾难性的后果。意大利医疗卫生系统承受的压力,将是无法想象的。

新型冠状病毒的大流行是全球性的挑战,需要世界各国通力合作加以应对。这是当前已经基本形成的共识。在意大利政府采取应对措施的同时,也得到了大量的国际援助。截至2020年3月25日,刚刚在抗击新冠疫情斗争中的艰难地取得了阶段性胜利的中国,不仅向意大利派出了多批富有经验的医疗团队,还提供了百吨以上的物资支援。中国支援的医用材料包括呼吸机、监视器、防护服、N95口罩、医用口罩、隔离口罩和中成药等。中国的援助,提升了意大利医疗系统挽救生命的能力。意大利对中意友谊的投入得到了回报,中国的礼尚往来使得意大利治愈新冠病人的能力提升。意大利外交部长在接受意大利国家广播电台3月24日的采访时称,那些在取笑意大利加入“一带一路”倡议的人们,应该承认这一点。据报道,俄罗斯和古巴也通过援助方式表达了对意大利的支持。此外,德国也接收了意大利的重症病例。

五、结论 

新冠疫情下的高病死率与世界一流的意大利医疗体系而言,似乎存在着一种悖论。很显然,老龄化是病死率极高的主要原因之一。老年病患极短期内的飞速增长,使得意大利的医疗系统面临着更为复杂局面。同时,床位短缺,特别是ICU床位以及其他战略医疗资源和训练有素的医务人员的短缺,是另外一个显而易见的原因。当伦巴第大区的国民医疗体系服务能力迅速达到上限后,老年感染者的死亡人数也开始快速增长。

除人口老龄化外,去中心化治理结构下的地区差距,公共卫生支出的下降趋势以及全科家庭医生之间较低的协作水平,则是值得关注的更深层原因。由于意大利国家医疗服务系统本质上是一个去中心化的、基于地区组织的医疗保健系统,发展滞后的南部地区和较富裕的北部地区之间的医疗绩效差距,在近年来逐渐扩大。也正因为如此,北部疫情重灾区很难得到南部大区的有力支持。此外,1990年代医疗领域的财政紧缩政策,也在很大程度上造成了训练有素的医护人员的流失和医疗物资的短缺现象。

全科家庭医生和社区医疗服务之间融合度与协调度,在近年来的改革中并未得到明显提升。这也限制了意大利初级保健水平的提升。为弥补这一缺陷,意大利建设了大量的小型医院,但却导致意大利中型医院的数量远远少于德国、法国等欧洲国家。这也在相当大程度上限制了意大利医疗体系应对大型公共卫生风险挑战的能力。

意大利当局采取了一系列非常规的对策来应对新冠病毒带来的危机。但事实证明,意大利很难以一己之力击败冠状病毒。尤其在新冠病毒已在全球流行,并成为世界性的挑战的情况下,只有深化国际合作,才能赢得这场与新冠病毒的战役,并遏制其将会产生的不良后果。

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